Ventilación mecánica
La ventilación mecánica es un tratamiento de soporte vital. Un ventilador mecánico es una máquina que ayuda a respirar cuando una persona no puede respirar en la medida suficiente por sus propios medios. También se lo puede llamar ventilador o respirador. La mayoría de los pacientes que necesitan la ayuda de un ventilador debido a una enfermedad severa están internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de un hospital. Quienes necesitan un ventilador durante un tiempo más prolongado pueden encontrarse en una unidad común de un hospital, en un centro de rehabilitación o convalecientes en su casa.
¿Para qué se usan los ventiladores?
■ Para llevar oxígeno a los pulmones y al organismo
■ Para ayudar a los pulmones a deshacerse del dióxido de carbono
■ Para facilitar la respiración: en algunos casos, el paciente puede respirar, pero le resulta muy difícil. Se queda sin aliento y se siente incómodo.
■ Para respirar por un paciente que no respira debido a una lesión cerebral o daño cerebral (por ejemplo, coma), o debido a una lesión de la médula espinal o debilidad muscular extrema. Si
una persona ha sufrido una enfermedad o una lesión grave que le impide respirar, se puede usar un ventilador para ayudar a los pulmones a respirar hasta que se recupere.
¿Cómo funciona un ventilador?
El ventilador se conecta al paciente a través de un tubo (tubo endotraqueal o ET) que se coloca dentro de la boca o la nariz y dentro de la tráquea. Cuando el médico coloca el tubo ET dentro de la tráquea del paciente, este procedimiento se llama intubación. En algunos pacientes se realiza un orificio en el cuello mediante un procedimiento quirúrgico y allí se conecta un tubo (tubo de traqueostomía). El tubo de traqueostomía puede dejarse colocado todo el tiempo que sea necesario y es más seguro que un tubo ET. A veces, el paciente puede hablar aunque tenga colocado un tubo de traqueostomía, gracias al uso de un adaptador especial llamado válvula de fonación. El ventilador sopla gas (aire más oxígeno, según sea necesario) hacia los pulmones del paciente. Puede encargarse del cien por ciento de la respiración o solamente ayudar a la respiración del paciente. El ventilador puede entregar niveles de oxígeno más altos que una máscara u otros tipos de dispositivo. También puede ofrecer una presión (presión PEP) que ayuda a mantener los pulmones abiertos para que no colapsen los alvéolos pulmonares. El tubo en la tráquea hace que sea más fácil extraer la mucosidad en caso de tos leve.
Métodos y modos de ventilación mecánica
Los respiradores mecánicos están configurados para suministrar un volumen constante (ciclado por volumen), una presión constante (ciclado por presión), o una combinación de ambos con cada respiración. Los modos de ventilación que mantienen una frecuencia respiratoria mínima independientemente de si el paciente inicia una respiración espontánea, se conocen como de control asistido (A/C). Dado que el volumen y la presión se relacionan directamente con la curva de presión-volumen, cualquier volumen dado se corresponde con una presión específica, y a la inversa, independientemente de que el respirador sea regulado por presión o por volumen.Las variables ajustables del respirador difieren con el modo, e incluyen frecuencia respiratoria, volumen corriente, sensibilidad de disparo, velocidad de flujo, forma de las ondas y el cociente inspiración/espiración (I/E).
Ventilación controlada (ciclada) por volumen
En este modo, que incluye el modo con control de volumen (V/C) y la ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV, synchronized intermittent mandatory ventilation), el respirador envía un volumen corriente predeterminado. La presión resultante en la vía aérea no es fija, sino que varía con la resistencia y la elasticidad del aparato respiratorio y con la velocidad de flujo seleccionada.
La ventilación con control de volumen V/C es la forma más simple y efectiva de brindar una ventilación mecánica completa. En este modo, cada esfuerzo inspiratorio por encima del umbral de sensibilidad establecido y deseado dispara la administración de un volumen corriente fijo. Si el paciente no dispara por sí mismo el respirador con la frecuencia suficiente, el respirador inicia la respiración, asegurando así una frecuencia respiratoria mínima deseada.
La SIMV también realiza respiraciones a una frecuencia y un volumen determinados, sincronizados con el esfuerzo del paciente. A diferencia de la ventilación A/C, los esfuerzos del paciente por encima de una frecuencia respiratoria no son asistidos, aunque sí se abre la válvula de entrada para permitir la respiración. Este modo es el más utilizado, aunque no brinda un apoyo respiratorio completo como el modo V/C ni facilita la desconexión del paciente de la respiración mecánica.
Ventilación controlada (ciclada) por presión
Esta forma de ventilación mecánica incluye la ventilación con control de presión (PCV, pressure control ventilation), la ventilación con apoyo de presión (PSV, pressure support ventilation) y varias modalidades no invasivas que se aplican a través de una mascarilla ajustada. En todas estas modalidades, el respirador aporta una presión inspiratoria determinada. Por lo tanto, el volumen corriente varía según la resistencia y la elastancia del aparato respiratorio. En este modo, los cambios en la mecánica del aparato respiratorio pueden producir alteraciones no reconocidas en la ventilación minuto. Dado que limita la presión de distensión pulmonar, este modo teóricamente puede beneficiar a pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda, aunque no se ha demostrado una ventaja clínica clara sobre la V/C, y si el volumen entregado por la PVC es el mismo que el de la V/C, las presiones de distensión serán las mismas.
Ventilación con control de presión es una forma de A/C con ciclos de presión. Cada esfuerzo inspiratorio por encima del umbral de sensibilidad determinado pone en funcionamiento un soporte de presión completo que se mantiene durante un tiempo inspiratorio fijo. Se mantiene una frecuencia respiratoria mínima.
En la ventilación con apoyo de presión no se determina una frecuencia mínima; todas las respiraciones son disparadas por el paciente. El respirador asiste al paciente mediante la entrega de una presión que continúa a un nivel constante hasta que el flujo inspiratorio del paciente cae por debajo de un algoritmo preestablecido. Así, un esfuerzo inspiratorio más largo o más profundo por parte del paciente produce un mayor volumen corriente. Este modo se utiliza para liberar al paciente del respirador mecánico dejando que asuma mayor parte del trabajo respiratorio. Sin embargo, no hay estudios que indiquen que este método es más eficiente.
Ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI)
La ventilación con presión positiva no invasiva consiste en la administración de ventilación con presión positiva a través de una mascarilla ajustada que cubre la nariz sola o la nariz y la boca. Se esta estudiando el uso de cascos que realizan NIPPV como una alternativa para los pacientes que no pueden tolerar las mascarillas ajustadas estándar. Como se utiliza en pacientes con respiración espontánea, se usa principalmente como una forma de PSV o para crear presión de fin de espiración, aunque puede usarse el control de volumen.
La ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV) puede administrarse como
• Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)
• Presión positiva binivel en la vía aérea (BiPAP)
En la CPAP, se mantiene la presión constante durante todo el ciclo respiratorio sin apoyo inspiratorio adicional.
En la BiPAP, el médico determina la presión espiratoria positiva en la vía aérea (EPAP, expiratory positive airway pressure) y la presión inspiratoria positiva en la vía aérea (IPAP, inspiratory positive airway pressure), y las respiraciones son disparadas por el paciente.
En ambos modos, debido a que la vía aérea no está protegida, ese puede producir una aspiración, de modo que el paciente debe tener un estado mental adecuado y reflejos protectores de la vía aérea, y no debe haber una indicación inmediata de cirugía o de traslado fuera del piso para procedimientos prolongados. Los pacientes obnubilados o con secreciones abundantes no son buenos candidatos. También debe evitarse la ventilación con presión positiva no invasiva en pacientes inestables hemodinámicamente y en aquellos con signos de alteración del vaciado gástrico, como en el caso del íleo, la obstrucción intestinal o el embarazo. En esas circunstancias, al tragar grandes cantidades de aire pueden producirse vómitos y la aspiración, que ponen en peligro la vida. Además, la IPAP debe reguladrse por debajo de la presión de apertura del esófago (20 cm H2O) para evitar la insuflación gástrica.
Las indicaciones de conversión a intubación endotraqueal y ventilación mecánica convencional incluyen la aparición de shock o de arritmias frecuentes, la isquemia miocárdica y el traslado para cateterización cardíaca o a un quirófano donde se desea un control de la vía aérea y apoyo respiratorio completo.
La ventilación con presión positiva no invasiva puede utilizarse en pacientes ambulatorios. Por ejemplo, a menudo se utiliza CPAP en pacientes con apnea obstructiva del sueño y BiPAP en aquellos con síndrome de hipoventilación con obesidad concomitante o para ventilación crónica en pacientes con enfermedad neuromuscular o de la pared torácica
¿Cómo se monitorea a los pacientes con ventilador?
Cualquier persona que se encuentre en la UCI con ventilador estará conectada a un monitor que mide la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la presión arterial y la saturación de oxígeno. Se pueden realizar otros estudios, como radiografías de tórax y análisis de sangre para medir el oxígeno y el dióxido de carbono (“gases en sangre”). Los miembros del equipo de salud (médicos, enfermeros y terapeutas respiratorios) usarán estos datos para evaluar el estado del paciente y realizar los ajustes que sean necesarios
¿Cuánto tiempo se usa un ventilador?
Si bien un ventilador puede salvar la vida de un paciente, su uso no está exento de riesgos. Tampoco soluciona la enfermedad o lesión primaria, sino que se limita a mantener al paciente con vida hasta que funcionen otros tratamientos. Los médicos siempre tratan de sacar el ventilador lo antes posible. El ventilador se saca mediante un proceso de desconexión gradual. Algunos pacientes pueden usar el ventilador apenas algunas horas o algunos días, mientras que otros pueden necesitarlo más tiempo. Otros nunca mejoran lo suficiente como para desconectarlos del ventilador por completo
¿Cómo se siente un paciente con ventilador?
El ventilador en sí no causa dolor. A algunos pacientes no les gusta sentir el tubo en la boca o la nariz. No pueden hablar, porque el tubo pasa entre las cuerdas vocales y llega a la tráquea. Además, no pueden comer normalmente cuando tienen el tubo colocado. Algunas personas pueden sentir molestias cuando se empuja el aire a los pulmones. A veces los pacientes intentan espirar cuando el ventilador intenta empujar el aire hacia adentro. Esto funciona en contra del ventilador y hace que sea más difícil que ayude al paciente. Se pueden administrar medicamentos (sedantes o analgésicos) para tratar de aliviar las molestias. Estos medicamentos también pueden ocasionar somnolencia. A veces, se usa un medicamento que paraliza los músculos temporariamente (un paralizante) para que el paciente no respire en contra del ventilador. Esto se suele hacer únicamente en caso de enfermedad pulmonar muy severa. La parálisis muscular se interrumpe lo antes posible y antes de sacar el ventilador.
¿Cuáles son los riesgos de la ventilación mecánica?
Los siguientes son algunos de los problemas que pueden surgir por el uso de un ventilador:
■ Infecciones: el tubo ET o el tubo de traqueostomía puede facilitar el ingreso de gérmenes (bacterias) a los pulmones. Esto puede ocasionar infecciones como neumonía. La neumonía puede ser un problema grave que obligue a mantener a la persona con ventilador por más tiempo. También puede dañar los pulmones. Las personas muy enfermas pueden ser más propensas a sufrir infecciones. Por lo general, la neumonía se puede tratar con antibióticos.
■ Colapso pulmonar (neumotórax): a veces, una parte de un pulmón débil puede llenarse demasiado de aire y empezar a perder. La pérdida hace que ingrese aire en el espacio vacío entre el pulmón y la pared torácica. El aire en esta cavidad ocupa espacio, por lo tanto, el pulmón comienza a colapsar. Si se produce una pérdida de este tipo, se debe extraer el aire de esta cavidad. Los médicos pueden colocar un tubo distinto (tubo torácico) en el tórax entre las costillas para drenar el exceso de aire. Este tubo permite que el pulmón se vuelva a expandir y selle la pérdida. Generalmente, se debe dejar colocado el tubo torácico un tiempo para asegurarse de que se haya detenido la pérdida y extraer todo el aire. En casos infrecuentes, el colapso repentino de un pulmón puede causar la muerte.
■ Daño pulmonar: la presión de colocar aire dentro de los pulmones con un ventilador puede dañarlos. Los médicos tratan de minimizar este riesgo, aplicando la menor cantidad de presión posible. Los niveles muy altos de oxígeno también pueden ser perjudiciales para los pulmones. Los médicos administran apenas la cantidad necesaria para asegurarse de que el organismo reciba oxígeno suficiente para los órganos vitales. A veces, es difícil reducir este riesgo cuando los pulmones están dañados. Este daño a veces se puede revertir si la persona se puede recuperar de la enfermedad grave.
■ Efectos secundarios de los medicamentos: a veces, los sedantes pueden acumularse y mantener al paciente en un estado de sueño profundo durante horas o días, incluso después de interrumpir la administración. Los médicos y enfermeros intentan ajustar la dosis de medicamentos según lo que sea adecuado para el paciente. Cada paciente reacciona a cada medicamento de manera distinta. Si es necesario paralizar los músculos, a veces permanecen débiles durante un tiempo después de interrumpir los paralizantes. Los músculos mejoran con el tiempo.
■ Mantenimiento de la vida: en el caso de pacientes muy enfermos, a veces, el ventilador no hace más que posponer la muerte. No todos los pacientes mejoran por el solo uso de un ventilador. Es difícil pronosticar o saber con certeza si una persona se recuperará con el tratamiento. A veces, los médicos confían en que el ventilador será de ayuda y el paciente se recuperará. Otras veces, los médicos pueden apenas aventurar la probabilidad de que el paciente sobreviva. Es posible que deban preguntarle al paciente (o a su pariente más cercano) si se debería mantener el respirador en caso de que el paciente no presente mejorías o empeore. Si bien los pacientes pueden morir pese a estar conectados a un ventilador, a veces parece que esta máquina prolonga el proceso de la muerte.